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健診予約申し込み

歯科健診をご希望の皆さま

申込に伴う個人情報は、歯科健診センターが収集・管理します。
また健診予約以外の目的で使用・開示されることはありません。

お名前 例)歯科 太郎
お名前
(フリガナ)
例)シカ タロウ
性別
生年月日
加入区分


最大4名様まで追加できます。

連絡先
メールアドレス
例)xxxx@ee-kenshin.com
(半角)
お申込み直後に「健診申し込みを承りました」とのメールが自動返信されます。 万一届かない場合は必ず弊社までご連絡ください。 また、弊社からお送りするメールが受信できるよう、ドメイン指定受信の設定(ee-kenshin.com)をお願い致します。
電話番号 例)03-5210-5608
(半角)
日中、連絡の取りやすい電話番号をご入力下さい。
ご住所
郵便番号 (半角)

※郵便番号の入力が終わりましたら、「郵便番号から検索」ボタンを押してください。ハイフン付で入力して下さい。 ご住所が自動的に入力されます。

都道府県
(例:静岡県)
市区郡
町村番地
加入している組合
所属する健康保険組合/共済組合には健診実績を随時報告しております。
ご自身の所属する組合と異なる組合名で申し込みをされた場合、健診費用(3000円程度)を頂く場合がございますのでご注意ください。

健康保険組合名
健康保険組合
保険証記号
(半角)
保険証番号
または会員番号
(半角)
※記号・番号の入力が「必須」の健康保険組合様もございます。
会社名

希望受診地域 郵便番号:141-0032
都道府県名:東京都
市区郡名:品川区
受診希望の最寄り駅:大崎
希望の医院 SRデンタルクリニック《自由診療専門歯科医院》
診療時間
 午前の部   8:30~12:00       
 午後の部   14:00~18:30       
”自由診療”を専門とした歯科医院です。
当院は大崎ウィズタワー内ウィズシティテラス(屋外店舗部分)2階にございます。
歩行者デッキをお使いの方は階段か、エレベーターにて2階部分へお越しください。
備考: 当日は本人確認のために保険証をご持参ください。
(万一ご希望の医院と違う場合、備考欄にその旨をご入力下さい。)

ご希望の日時
2018年5月5日以降をご指定下さい。尚、当センターは土日祝日お休みのため翌営業日のお手続きとなります。
第一希望から第三希望までは別の日をご指定下さい。
第一希望 年  月  日 時間帯  
第二希望 年  月  日 時間帯  
第三希望 年  月  日 時間帯  

受診科目 審美歯科治療相談
内容
当日治療の
希望有無
当日治療不可の医院です。当日は健診のみになります。

今後定期的に健診のご案内を希望しますか?

備考 お客様のご要望、また持病をお持ちのお客様は下記へご記入ください。

ご提供頂いた個人情報は、弊社運営の歯科健診事業に使用し、それ以外の利用または第三者に提供・開示することはありません。このフォームに記入した情報を歯科健診事業に使用することに同意しますか?

同意されない方はご予約ができませんので、予めご了承ください。

アンケートにご協力ください。

健診を受けられた皆様にご意見をお聞かせ頂きたく、アンケートをお願いしております。
何卒、ご協力くださいますようお願い申し上げます。

所要時間は2分程度です

スマフォサイトで申し込むhttp://www.ee-kenshin.com/sp/

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