PAGE TOP
HOME > 健診予約申し込み

健診予約申し込み

歯科健診をご希望の皆さま

申込に伴う個人情報は、歯科健診センターが収集・管理します。
また健診予約以外の目的で使用・開示されることはありません。

お名前 例)歯科 太郎
お名前
(フリガナ)
例)シカ タロウ
性別
生年月日
加入区分


最大4名様まで追加できます。

連絡先
メールアドレス
例)xxxx@ee-kenshin.com
(半角)
歯科健診センターからの重要なお知らせ及び予約確認通知が受信できるようにドメイン指定受信の追加(ee-kenshin.com)をお願い致します。
電話番号 例)03-5210-5608
(半角)
日中、連絡の取りやすい電話番号をご入力下さい。
ご住所
郵便番号 (半角)

※郵便番号の入力が終わりましたら、「郵便番号から検索」ボタンを押してください。ハイフン付で入力して下さい。 ご住所が自動的に入力されます。

都道府県
(例:静岡県)
市区郡
町村番地
加入している組合
所属する健康保険組合/共済組合には健診実績を随時報告しております。
ご自身の所属する組合と異なる組合名で申し込みをされた場合、健診費用(3000円程度)を頂く場合がございますのでご注意ください。

健康保険組合名
健康保険組合
保険証記号
(半角)
保険証番号
または会員番号
(半角)
記号・番号の確認をとらせて頂く健康保険組合様もございます。
会社名

希望受診地域 郵便番号:787-0033
都道府県名:高知県
市区郡名:四万十市
受診希望の最寄り駅:中村
希望の医院 島田歯科
診療時間
 午前の部   9:00~12:00     
 午後の部   14:00~18:00       
(万一ご希望の医院と違う場合、備考欄にその旨をご入力下さい。)

ご希望の日時
2018年8月6日以降をご指定下さい。尚、当センターは土日祝日お休みのため翌営業日のお手続きとなります。
第一希望から第三希望までは別の日をご指定下さい。 時間帯1 時間帯2
第一希望
第二希望
第三希望

受診科目 一般歯科健診
当日治療の
希望有無

治療費は自己負担になります。また、保険証をご持参下さい。

今後定期的に健診のご案内を希望しますか?

備考 お客様のご要望、また持病をお持ちのお客様は下記へご記入ください。

ご提供頂いた個人情報は、弊社運営の歯科健診事業に使用し、それ以外の利用または第三者に提供・開示することはありません。このフォームに記入した情報を歯科健診事業に使用することに同意しますか?

同意されない方はご予約ができませんので、予めご了承ください。

アンケートにご協力ください。

健診を受けられた皆様にご意見をお聞かせ頂きたく、アンケートをお願いしております。
何卒、ご協力くださいますようお願い申し上げます。

所要時間は2分程度です

スマフォサイトで申し込むhttp://www.ee-kenshin.com/sp/

プレゼント

認定マーク

リンクバナーについて